Tumore al seno, gli oncologi: “I test genomici siano rimborsati in tutte le regioni”

Le più importanti linee guida internazionali raccomandano l’esecuzione di queste analisi per le donne con carcinoma in stadio iniziale, per personalizzare le cure ed evitare chemio inutili. Ogni 5 test eseguiti si evitano 4 trattamenti
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Qual è il miglior trattamento per ogni donna con il tumore al seno e quando si può evitare la chemioterapia? E’ una delle domande a cui cerca di dare una risposta l’oncologia di precisione. E se ne parla ormai da anni: per una parte delle donne colpite dal tumore al seno - che saranno oltre 55 mila nel solo 2020 - è possibile ricorrere a test in grado di stabilire il rischio di recidiva e l’utilità della chemioterapia caso per caso, aiutando quindi a evitare inutili tossicità in molte pazienti. Almeno in teoria, perché nella pratica questa possibilità esiste solo per chi vive in Lombardia e nella Provincia Autonoma di Bolzano, che hanno approvato la rimborsabilità dei test. Altre regioni stanno seguendo la loro scia: sono già state approvate mozioni a favore della gratuità in Toscana, Sardegna, Emilia-Romagna e Lazio.


Un tour per informare sui test

Dell’importanza dei test genomici si discute oggi al congresso dell’Associazione italiana di oncologia medica (Aiom), in corso online fino all’1 novembre. La società scientifica, infatti, ha deciso di promuove un tour di incontri virtuali in 8 Regioni a partire da dicembre, per sensibilizzare oncologi e istituzioni locali sull’importanza di questi strumenti per personalizzare sempre più le cure, ed evitare che esistano disparità di trattamento tra le regioni. “Precisione è la parola chiave in oncologia”, sottolinea Saverio Cinieri, Presidente eletto Aiom e direttore dell’Oncologia Medica e della Breast Unit dell’Ospedale ‘Perrino’ di Brindisi: “Ma affinché il paziente possa ricevere un trattamento di precisione sono necessarie una diagnosi accurata e una definizione del profilo molecolare della malattia con test specifici. In questo panorama, i test genomici sono in grado di supportare l’oncologo nella personalizzazione delle terapie in alcune pazienti con carcinoma mammario in fase iniziale”.
 

Come funzionano i test

Ma come funzionano? “I test - spiega Cinieri - valutano gruppi di geni espressi in uno specifico tessuto, studiandone le funzioni e le modalità con cui interagiscono tra loro. Forniscono, cioè, il profilo molecolare personalizzato di un tumore. La genomica applicata al cancro della mammella permette di caratterizzare ancor meglio il tessuto tumorale e di prevedere la probabilità di recidiva dopo l’intervento chirurgico e la risposta alle terapie”. Il vantaggio è una sensibile diminuzione dell’utilizzo improprio della chemioterapia. “Questo - continua il medico - può tradursi, da un lato, in un beneficio clinico per le pazienti che non vengono più esposte a un eccesso di trattamento e al relativo rischio di tossicità immediate e tardive, dall’altro in un impatto favorevole sulla spesa sanitaria, che rappresenta un elemento fondamentale, con cui anche i clinici devono confrontarsi”. Senza dimenticare che, in questa lunga fase di emergenza sanitaria dovuta al Covid-19, può servire anche a ridurre gli ingressi in ospedale delle pazienti. “L’obiettivo del tour è promuovere la cultura sul ruolo dei test genomici nella gestione del carcinoma mammario tra gli oncologi medici, per far conoscere maggiormente ed estendere questa pratica in tutte le Regioni. Il modello adottato in Lombardia rappresenta un esempio da seguire”, aggiunge Giordano Beretta, Presidente nazionale Aiom.


Quante chemio si possono evitare?

Uno studio prospettico condotto in 4 ospedali (ASST Papa Giovanni XXIII di Bergamo, ASST Ospedali Civili di Brescia, Ospedale Fatebenefratelli di Milano e ASST Lariana di Como) ha testato il test nella pratica clinica in Lombardia: “?Secondo le nostre stime, la popolazione da sottoporre ai test genomici in Lombardia è di circa 1.500 casi all’anno, con la possibilità di risparmiare la somministrazione di oltre mille chemioterapie all’anno, pari a circa quattro trattamenti evitati ogni cinque test genomici eseguiti”, spiega Carlo Tondini, Direttore Oncologia Medica Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo. Lo studio - chiamato BONDX - è stato condotto su 400 pazienti con carcinoma invasivo della mammella ER+/HER2- in stadio iniziale ?e a rischio intermedio, dove cioè c’è il dubbio se fare o meno la chemioterapia e dove esiste una soggettività che può dipendere dall’attitudine del medico e della paziente. “Lo studio - continua l’esperto - ha dimostrato che nel 50% dei casi a cui era stata prescritta inizialmente la chemioterapia secondo la pratica clinica tradizionale, il test genomico ha dato un risultato basso, permettendo perciò di proporre solo l’ormonoterapia, con un cambiamento della scelta di cura. I dati dello studio BONDX confermano che l’adozione dei test genomici comporta evidenti benefici clinici, migliora la qualità di vita delle pazienti e permette un risparmio economico per il sistema sanitario: il numero di chemioterapie che risparmio compensa il costo del test”.


I progressi nella cura del tumore al seno

Negli ultimi anni, il trattamento del tumore al seno ha visto importanti progressi e nel nostro paese la mortalità è calata del 6% rispetto al 2015. “Il merito è di terapie sempre più efficaci e dei programmi di screening”, dice Lucia Del Mastro, membro Direttivo Nazionale Aiom e responsabile della Breast Unit del Policlinico San Martino di Genova. “Va però considerato - prosegue - che la recidiva del tumore al seno può verificarsi fino ad oltre 20 anni dalla diagnosi iniziale, soprattutto nelle donne con un tumore al seno positivo ai recettori ormonali”. La chemioterapia adiuvante (dopo la chirurgia) riduce il rischio di recidiva e la decisione circa l’opportunità di somministrarla o meno si basa da sempre sulle caratteristiche della paziente e del tumore. “Se per i carcinomi mammari che esprimono la proteina HER2 e in quelli triplo-negativi la chemioterapia adiuvante è spesso indispensabile e il beneficio è evidente, nei tumori che esprimono i recettori per gli estrogeni HER2 negativo (ER+/HER2-), invece, il vantaggio dell’aggiunta della chemioterapia adiuvante alla terapia ormonale è in alcuni casi controverso, spiega Del Mastro: “In questo momento stiamo facendo uno studio clinico per cui è possibile per alcune pazienti accedere ai test. Ma quando lo studio sarà chiuso, in mancanza della rimborsabilità, non sarà possibile ottenerlo se non a pagamento. Ci troviamo nella condizione di dover informare le pazienti dell’esistenza del test ma di non poterlo offrire con il sistema sanitario”.


Il rischio di migrazione sanitaria

“I test genomici - conclude Cinieri - sono raccomandati dalle più importanti linee guida internazionali come quelle della Società Europea di Oncologia Medica, della Società Americana di Oncologia Clinica e della St. Gallen International Breast Cancer Conference, e in Paesi europei quali Gran Bretagna, Germania, Irlanda, Spagna, Grecia e Francia, il loro impiego è ampiamente diffuso. Inoltre, l’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari, a maggio 2019, ha completato un’analisi dei dati della letteratura e pubblicato un report preliminare con i risultati, rilevando che l’uso dei test genomici nelle pazienti con tumore alla mammella in stadio precoce consente di identificare le pazienti che potrebbero evitare la chemioterapia e che il mancato rimborso genera un problema di accessibilità. La Lombardia ha deciso di fornire l’esame da luglio 2019 gratuitamente anche a chi viene da altre Regioni. In quest’ultimo caso, serve una preventiva autorizzazione all’esecuzione del test da parte delle ASL di residenza, a cui segue la richiesta di rimborso della Regione Lombardia. È evidente il rischio di fenomeni di migrazione sanitaria verso il Nord. Auspichiamo, quindi, che i test siano quanto prima rimborsabili su tutto il territorio”.